新規契約お申込み

  1. 1
    ご入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了

*は必須入力項目です。

お申込内容

お申込区分
現在ご契約中の電気事業者
※xxxx電力など
現在の電気事業者の契約番号・お客さま番号
※半角英数字ハイフン(-)なしで入力してください
※ご契約を特定できる番号、お客さま番号、契約番号など
供給地点特定番号
※現在ご契約中の電気事業者から送付されている請求書などを確認しながら、「電気事業者」「契約番号・お客さま番号」「供給地点特定番号」を入力してください
※半角数字ハイフン(-)なしで入力してください
電気ご使用エリア

ご契約情報

お客さま区分
会社名団体名(法人)
部署名(法人)
ご担当者さま
フリガナ(会社名団体名)
お名前
フリガナ
生年月日
性別
郵便番号
※半角数字ハイフン(-)なしで入力してください
住所
電話番号
※携帯電話等、日中連絡が可能な番号
※半角数字のみ
※自宅等
※半角数字のみ
FAX番号
※半角数字のみ
メールアドレス
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
メールアドレス(確認用)

お支払者さま情報

お支払者さまが上記ご契約先と異なる場合、以下をご記入ください。

お支払者さま住所
会社名団体名(法人)
部署名(法人)
ご担当者さま
フリガナ(会社名団体名)
お名前
フリガナ
郵便番号
※半角数字ハイフン(-)なしで入力してください
住所
電話番号
※携帯電話等、日中連絡が可能な番号
※半角数字のみ
FAX番号
※半角数字のみ
メールアドレス
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
メールアドレス(確認用)

お申込者さま情報

お申込者さまが上記ご契約先と異なる場合、以下をご記入ください。

ご契約者との関係
本人(ご契約者)の同意
会社名団体名(法人)
部署名(法人)
ご担当者さま
フリガナ(会社名団体名)
お名前
フリガナ

お申込者さまの住所がご契約者さまの住所と異なる場合、以下をご記入ください。

郵便番号
※半角数字ハイフン(-)なしで入力してください
住所
電話番号
※携帯電話等、日中連絡が可能な番号
※半角数字のみ
FAX番号
※半角数字のみ
メールアドレス
@前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください
メールアドレス(確認用)

その他情報

電気のご使用開始希望日
希望時間帯

ご希望の日時をご指定ください。ただし、実際のご使用開始日は、検針日などを考慮のうえ協議によって定まります。

また、お申込以前から電気をご使用されている場合、さかのぼって実際の開始日をご記入ください。

電気のご使用開始希望日

原則としてお申込受付後、最初の検針日からほくでんコクリエの電気をご利用いただけます。

※お申込みのタイミングによっては次回の検針日からのご利用となることがあります。
手続き資料等の送付先

お支払情報

クレジットカードまたは口座振替のどちらかをご選択ください。

お支払方法
クレジットカード番号
※半角数字ハイフン(-)なしで入力してください
カード有効期限
セキュリティコード
※半角数字のみ
口座振替をご希望の場合は、別途お申込書をご送付致しますのでそちらにご記載ください。


キャンペーンコード
※キャンペーンコードをお持ちの方は入力してください

料金メニュー情報

料金メニューをご選択ください。

電灯
動力