新規契約お申込み 以下のお客さまは、「お問い合わせ」フォームからお問い合わせください。 「電気料金のお知らせ」を郵送するサービスをご希望のお客さま その他、弊社が提供するサービスへの加入をご希望のお客さま 1 ご入力 2 確認 3 完了 ＊は必須入力項目です。 お申込内容 お申込区分 転入切替 現在ご契約中の電気事業者 ※xxxx電力など 現在の電気事業者の契約番号・お客さま番号 ※半角英数字ハイフン（－）なしで入力してください ※ご契約を特定できる番号、お客さま番号、契約番号など 供給地点特定番号 ※現在ご契約中の電気事業者から送付されている請求書などを確認しながら、「電気事業者」「契約番号・お客さま番号」「供給地点特定番号」を入力してください ※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください 電気ご使用エリア 北海道 ご契約情報 お客さま区分 個人法人 会社名団体名（法人） 部署名（法人） ご担当者さま フリガナ（会社名団体名） お名前 フリガナ 生年月日 ---- 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 年 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別 男女 郵便番号 郵便番号から住所を入力 郵便番号検索 ※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください 住所 ※全角で入力してください 電話番号 ※携帯電話等、日中連絡が可能な番号 ※半角数字のみ ※自宅等 ※半角数字のみ FAX番号 ※半角数字のみ メールアドレス @前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください メールアドレス（確認用） ※弊社からのメールが届かない可能性があるため、以下をご確認の上送信してください。 １．ドメイン指定受信を行なっている場合は、hokuden-cocrea.jp を受信できるように設定をしてください。 ２．その他、迷惑メール対策をされている場合についても、弊社からのメールを受信できるようご対応をお願いします。 お支払者さま情報 お支払者さまが上記ご契約先と異なる場合、以下をご記入ください。 お支払者さま住所 ご契約先と同じご契約先と異なる 会社名団体名（法人） 部署名（法人） ご担当者さま フリガナ（会社名団体名） お名前 フリガナ 郵便番号 郵便番号から住所を入力 郵便番号検索 ※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください 住所 ※全角で入力してください 電話番号 ※携帯電話等、日中連絡が可能な番号 ※半角数字のみ FAX番号 ※半角数字のみ メールアドレス @前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください メールアドレス（確認用） お申込者さま情報 お申込者さまが上記ご契約先と異なる場合、以下をご記入ください。 ご契約者との関係 本人ご家族家主管理人不動産 その他 本人（ご契約者）の同意 同意あり 会社名団体名（法人） 部署名（法人） ご担当者さま フリガナ（会社名団体名） お名前 フリガナ お申込者さまの住所がご契約者さまの住所と異なる場合、以下をご記入ください。 ご契約者と同じご契約者と異なる 郵便番号 郵便番号から住所を入力 郵便番号検索 ※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください 住所 ※全角で入力してください 電話番号 ※携帯電話等、日中連絡が可能な番号 ※半角数字のみ FAX番号 ※半角数字のみ メールアドレス @前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください メールアドレス（確認用） ご使用開始日時 電気のご使用開始希望日 ---- 2024 年 -- 02 03 04 05 06 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 希望時間帯 -- 9時台 10時台 11時台 12時台 13時台 14時台 15時台 16時台 17時台 AM PM 指定なし ご希望の日時をご指定ください。ただし、実際のご使用開始日は、検針日などを考慮のうえ協議によって定まります。 また、お申込以前から電気をご使用されている場合、さかのぼって実際の開始日をご記入ください。 ご使用開始日 電気は、お申込みいただいた後、最短で2週間程度で切替手続きが完了し、切替手続き完了直後の検針日からご利用いただけます。 お支払情報 クレジットカードまたは口座振替のどちらかをご選択ください。 お支払方法 クレジットカード クレジットカード番号 ※半角数字ハイフン（－）なしで入力してください カード有効期限 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ／ ---- 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 セキュリティコード セキュリティコードとは ※半角数字のみ 口座振替 口座振替をご希望の場合は、別途お申込書をご送付致しますのでそちらにご記載ください。 キャンペーンコード ※キャンペーンコードをお持ちの方は入力してください お申込区分 お申込内容をご選択ください。 コクリエでんきＢコクリエでんきＣコクリエでんきＤ 供給条件 ＜電気＞ 必ずご確認ください。 電気標準約款〔低圧］（コクリエ） 需給契約要綱［コクリエでんき］ 重要事項のご案内 ＜個人情報＞ 必ずご確認ください。 個人情報保護方針 上記の供給条件に同意する。 上記の内容で確認する キャンセル
